말기암 환자, 비급여 항암제 비용부담에 한숨

심평원, 사전승인 통한 급여화 가능

60일내 통보… “기다릴 시간도 없는데”

 

［메디컬투데이 윤정애 기자］ 최근 담도암 판정을 받은 Y씨(68)는 병원으로부터 건강보험이 적용되는 약 중에는 적응증 약이 없다는 이유로 치료를 위해 수백만원에 달하는 비급여 항암제를 투여할 수밖에 없었다.

Y씨 가족은 그간 건강보험료를 한 번도 연체한 적이 없었고, 막상 필요할 때에는 혜택을 받지 못한다는 사실에 건강보험이 무슨 소용이 있냐며 목소리를 높였다.

실제로 암판정을 받은 사람들 중에는 보험이 적용되는 약으로 치료가 가능한 환자가 있는 반면 비급여 약을 쓸 수밖에 없기 때문에 고가 약값의 부담을 고스란히 떠안을 수밖에 없는 일이 비일비재하다.

암 치료에 쓰이는 항암제의 경우 건강보험료가 적용되는 1군과 보험이 적용되지 않는 2군으로 나뉜다. 1군은 항암제 역시 암에 따라 사용이 제한돼 있고, 사용제한을 벗어나 다른 암에 사용할 경우에는 비보험이 적용된다.

예를 들어 유방암에만 적용되는 1군 약을 간암에 쓴다고 하면 병원이 약을 사용하기 전 건강보험심사평가원에 사전승인을 거쳐 통과돼야만 보험적용이 되고 그렇지 않을 경우 1군 약이라 하더라도 비급여를 적용하게 된다.

때문에 1군 항암제를 급여적용가 어렵지는 않지만 사전승인을 거처야만 하는 번거로움이 있다.

2군 약일 경우는 보험급여 적용이 더욱 어렵다. 2군에 속하는 항암제를 급여적용을 하려면 우선 병원이 심평원에 해당 약 사용을 사전승인을 받아야 한다. 사전승인은 항암제의 오남용으로 인한 부작용을 막기 위해 시행되는 것으로 심평원은 승인 요청을 받고 60일 이내에 승인 여부를 병원에 통보하면 된다.

그러나 2군 항암제를 사용하는 경우는 암이 발견이 늦어진 말기암 환자가 태반이다. 그렇다보니 1군 항암제가 적응성이 떨어져 사용을 할 수 없고, 한시가 급한 말기암 환자의 경우는 병원이 심평원에 급여처방을 할 수 ‘있다’, ‘없다’의 승인 여부를 기다릴 수 있는 시간조차 아까워 비급여 처방으로 항암제를 사용할 수밖에 없는 입장이다.

이런 경우 말기암 환자는는 암 때문에 힘들고, 비급여로 인한 과도한 치료비로 이중고를 겪게 된다.

이에 대해 심평원 관계자는 “급여적용에 대해서는 현행 절차를 벗어날 수 없고, 어쩔 수 없이 2군 항암제를 사용하더라도 급여적용을 하기 위해서는 병원이 2군 항암제를 사용해야하는 이유 등을 심평원에 제출해 사전승인을 받아야만 한다”는 원론적 입장만을 설명했다.

또한 각각의 암에 적용되는 1군 항암제가 있어 사전승인 없이 사용해 효과를 보고, 사후에 승인이 떨어진다 하더라도 이에 대한 소급적용은 없다고 강조했다.

덧붙여 말기암의 경우 승인절차를 거쳐 결과가 나올 때까지의 2달여의 시간이 너무 길지 않냐는 질문에는 “2군 항암제는 관리가 필요한 독성이 강한 약으로 심사에 신중해야 한다”며 “현재 절차를 따라야 한다”고 말했다.  
메디컬투데이 윤정애 기자 (kwakdo97@mdtoday.co.kr)
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