진정약물 투여 후 암환자 잇단 사망…환자안전 주의

의료기관평가인증원, 진정약물 투여 후 환자 감시 미흡 관련 주의경보 발령

［메디컬투데이 조용진 기자］ 

암환자 등에 사용되는 진정약물로 인해 의료사고가 발생하면서 이에 대해 ‘환자안전 주의경보’가 발령됐다.

의료기관평가인증원은 최근 진정약물 투여 후 환자 감시 미흡과 관련해 지난 12일 환자안전 주의경보를 발령, 일선 의료기관에 중대한 위해가 발생할 우려가 있으므로 적절히 감시해야 한다고 전달했다.

진정약물은 신경계의 흥분을 가라앉히는 기전을 갖고 있으며, 프로포폴, 에토미데이트, 케타민, 펜타닐, 미다졸람 등의 제품이 이에 해당된다. 내시경 등 각종 검사시 사용된다. 그러나 최근 암환자의 진정약물 사용 관련 안전사고가 잇따라 발생하며 의료기관의 주의가 요구되고 있다.

실제 지난 2016년 7월부터 2018년 11월까지 발생한 진정약물 관련 환자안전 사고는 5건으로, 이 중 3건이 사망, 후유증 없이 회복이 1건, 일시적 부작용이 1건이었다. 이 중 대부분이 약물 투여 후 의료진의 환자 감시 미흡으로 발생한 경우였다. 

구체적인 사례를 보면 백혈병으로 항암치료 중인 6세 남자 아이가 고열증상으로 입원했고, 의료진은 골수검사를 위해 미다졸람과 케타민을 투약했다.

하지만 10분 후 청색증, 산소포화도 저하로 기관삽관 및 심폐소생술을 시행했지만 상태가 악화되며 중환자실에서 끝내 사망했다. 당초 처치실에서 주사를 맞아야 했지만 다른 환자가 검사 중이라는 이유로 모니터링 및 응급처치 도구가 없는 주사실에서 진정약물을 투여 받았던 것.  

78세 폐암환자 역시 자기공명영상(MRI) 검사 직전 진정을 위해 프로포폴을 주입했다가 구토 및 산소포화도 저하를 보여 심폐소생술 시행했지만 사망했다.

의료기관평가인증원은 이러한 상황이 발생하는 원인으로 진정전환자평가, 환자감시를 위한 시설 및 장비, 진정 담당자 배치 및 교육 등의 진정요법 지침 미준수를 원인으로 꼽았다. 

주요 유형으로는 저산소증, 저혈압, 부정맥, 약물과민성 등을 지목했다.

인증원 측은 “최근 의료진의 사후 관리 부주의로 진정약물 관련 사고 자주 발생하고 있다”며 “의료기관들은 진정약물 투약시 보다 철저한 관리와 관심이 필요하다”고 말했다.   
메디컬투데이 조용진 기자(jyjthefake@mdtoday.co.kr)