한국인 맞춤형 통풍 치료 지침

A. 통풍의 진다

  신체검사 또는 영상검사를 통해 통풍 결절이 있는 것으로 확인되고, 급성 통풍발작이 1년에 2회 이상 발생되면 진단

 

B. 생활습관 관리

 

1. 체중 

  1) 비만인 사람은 체중을 이상 체중에 가깝게 줄여야 한다.

  2) 급격한 체중감량은 통풍발작을 유발할 수 있기 때문에 서서히 감량하는 것이 좋다

 

2. 식이요법

  1) 고지방과 고칼로리의 식이 습관을 버려야 하고 영양소가 골고루 들어 이쓴 건강한 식단을 마련해야 한다.

  2) 피해야 할 음식

  퓨린 함량이 많은 췌장, 신장, 간 등의 고기의 내장류

  과당이 많이 함유된 옥수수시럼이 포함된 청량음료와 과자, 음식들

  과량의 알코올 포함 음료 등

  맥주에는 퓨린 함량이 높아 급격한 혈청 요산 증가를 유발하므로 가장 피해야 할 술

  3) 피할 필요까지는 없지만 너무 많이 먹으면 안 되는 음식

  소고기, 양고기, 돼지고기

  퓨린 함량이 많은 정어리나 조개 종류의 생선

  과당이 첨가되지 않은 자연 과일 주스

  설탕이 많이 함유된 음료나 음식

  소금이 많이 함유된 음식

  퓨린 함량이 적은 소주나 막걸리, 위스키, 꼬냑, 고량주, 포도주, 과일주 등도 섭취한 알코올의 양에 비례하여 통풍발작을 유발할 수 있으므로 가급적이면 섭취를 제한하거나 적게 섭취해야 한다.

  4) 권장해야 할 음식

  우유나 요구르트, 치즈 등의 저지방 또는 무지만 낙농식품과 야채 등이다.

  설탕이나 크림이 함유되지  않은 블랙커피는 요산 배설을 촉진시키므로 제한하지 않아도 된다.

 

3. 기타 생활습관

  금연이 필수적이며, 균형적인 체형을 만들기 위하 적절한 운동과 충분하 수분섭취

 

4. 고요산혈증 2차적 원인

1) 동반질환 여부

  비만, 지나친 알코올 섭취, 대사증후군, 2형 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 관동맥질환, 뇌졸중

2) 요산을 증가시키는 약물 복용 여부

  이뇨제나 아스피린

  만약 통풍 환자가 고혈압으로 인해 이뇨제를 복용 중이라면 칼슘채널차단제나 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제로 교체 고려

  그러나 이뇨제 효과가 좋고 적절한 요산저하치료로 혈정 요산 농도가 목표치에 잘 도달하고 있다면 이뇨제를 그대로 사용해도 좋다.

  심뇌혈관질환이나 말초동맥질환으로 저용량의 아스피린을 예방용으로 사용하고 있는 환자에게는 혈청 요산농도가 잘 유지되고 있다면 저용량 아스피린을 그대로 사용하는 것이 좋다.

 

C. 치료

 

1. 무증상고요산혈증의 치료

1) 미국과 유럽에서는

  무증상고요산혈증에 대해서는 약물 치료를 권장하지 않는다.

  그 대신 혈청 요산이 증가된 원인을 찾고 생활습관 개선을 통해 혈청 요산농도를 낮추도록 권장하고 있다.

2) 일본

  고혈압이나 이상지질혈증, 허혈성 심질환, 당뇨병, 대사증후군 등과 같은 신장질환이나 심혈관질환의 위험인자가 있다면 혈청 요산농도가 8.0mg/dL 이상이라면 ULT(urate lowering theray)를 시작하라고 권장하고 9.0mg/dL 이상이라면 위험인자가 없다 하더라도 신장기능장애를 예방하기 위해 약물치료를 시작하라고 더욱 적극적인 치료를 권장한다.

3) 우리나라

  적극적인 치료를 하자는 의견과 그렇지 않은 의견이 혼재되어 있다.

  9.0mg/dL 이상이라면 위험인자의 동반 유무를 떠나 ULT를 시작하기를 권장

  7.0 ~ 9.0 mg/dL 사이라면 혈청 요산이 증가된 원인을 찾고 생활습관 개선을 통해 혈청 요산 농도를 낮추도록 6개월 정도 노력해보고 그 후에도 지속적으로 요산 농도가 증가되어 있다면 ULT를 시작하자는 의견도 있다.

 

  결론적으로 7.0 mg/dL 이사으이 무증상 고요산혈증이 우연히 발견되면 우선 요산이 증가된 원인을 찾고 생활습관 개선을 통해 혈청 요산 농도를 낮추도록 교육시키는 것이 가장 중요한 치료의 핵심이 될 것이다.

 

2. 급성 통풍 발작의 약물적 치료

1) 치료 원칙

  통증과 염증을 조기에 완화하고 삶의 질을 향상시키는데 있다. 이를 위한 일반적 치료원칙은 첫째, 발작이 생기면 가능한 빠른 시간 이내에, 적어도 24시간 이내에 약물치료가 시작되어야 한다. 둘째, 발작 전에 시행되던 ULT는 발작 도중에 중단되지 말아야 한다.

2) 중증도 평가

  ㄱ. 경도~중등도 : 작은 관절 하나 또는 소수의 작은 관절을 침범하였거나 큰 관절 1~2개를 침범한 경우

  NSAID나 전신적 코르티코스테로이드, 콜히친 중 한 가지를 단독으로 사용한다.

  ㄴ. 심한 증등도 : 여러 관절을 침범하였거나 큰 관절을 여러 개 침범

  극심한 통증을 동반하기 때문에 처음부터 NSAID나 전신적 코르티코스테로이드, 콜히친 등을 조합하여 사용할 수 있다.

  ㄷ. 중증 : 무릎이나 얶 같이 큰 관절을 침범

  관절주사용 코르티코스테로이드를 리도카인과 섞어서 관절 안에 주사해 주면 빠른 진통효과를 볼 수 있다. 관절 강내 주사 용량은 관절의 크기에 따라 정해진다.

3) 물리치료

  얼음팩을 환부에 대어 주는 것도 통증 완화에 도움이 된다.

4) 치료 결과가 좋지 않을 때

  통풍의 진단이 맞는지 다시 확인하고 한 가지 약물만 사용한 경우에는 다른 종류의 약물로 바꾸어 보거나 3가지를 한꺼번에 조합으로 사용할 수 있다.

5) 급성 통풍 발작 치료 후

  급성 통풍 발작이 부드럽게 잘 치료되었다면 다시 발작이 일어나지 않도록 환자에게 식이요법과 생활습관 개선에 대한 설명을 하고 통풍에서 증가된 요산이 일으키는 증상과 통풍의 치료목표에 대한 내용, 급성 통풍 발작이 생긴 경우에 신속한 자가치료의 방법 등을 환자에게 교육시켜야 한다. 또한 ULT를 시작하가나 현재 시행하고 있는 ULT를 변경할 생각을 해야 한다.

6) 급성 발작시 약물치료

  ㄱ. NSAID

  naproxen, indomethacin, sulindac, aceclofenac, ibuprofen, nabumetone, melooxicam, clelecoxib

  이들 중 하나를 최대 용량으로 사용하여 발작이 완전히 사라질 때까지 투여해야 한다.

  ㄴ. 콜히친을 이미 사용하고 있는 환자가 발작이 생긴 경우

  NSAID나 코르티코스테로이드로 바꾼다

  ㄷ. 콜히친을 사용하지 않았던 환자에게 발작이 생긴 경우

  처음에 1.2mg을 경구 투여하고 한 시간 후에 다시 0.6mg을 경구투여한다. 그 후 12시간이나 그 후에 발작이 사라질 때까지 계속 0.6mg을 하루 한 번 또는 두 번씩 경구투여한다. 그러나 설사나 복통 등의 콜히친 부작용을 미리 생각하고 감시하다가 부작용이 발생되면 콜히친 사용을 중단해야 한다.

  ㄹ. 스테로이드 사용

  경구용 프레드니솔론을 사용할 경우에는 5~10일간 0.5mg/kg/day의 용량으로 경구투여하다가 중단하거나 2~5일간을 0.5mg/kg/day의 용량으로 경구투여하다가 7~10일에 걸쳐 서서히 그 용량을 줄여 나간다. 코르티코스테로이드를 주사로 투여하려면 triamcinolone acetonide 60mg을 근육주사로 한번 투여하고 경구용 프르드니솔론으로 바꾸거나 methylprednisolon 125mg을 정맥주사한 후 경구용 프레드니솔론으로 바꾸면 된다.

7) 약물 부작용을 고려해야 할 상황

  ㄱ. 중등도 또는 심한 신장병 : NSAIDS와 COX-2 선택적 억제제, 콜히친은 피한다.

  ㄴ. 울혈성 심부전 : NSAIDS와 COX-2 선택적 억제제는 피한다.

  ㄷ. 소화성 궤양 : NSAIDS와 COX-2 선택적 억제제, 코르티코스테로이드는 피한다.

  ㄹ. 항응고제나 항혈소판제제를 사용 중 : NSAID는 피한다.

  ㅁ. 당뇨병 : 코르티코스테로이드는 피한다.

  ㅂ. 감염성 질환에 걸린 상태 또는 감염의 위험이 높은 상태 : 코르티코스테로이드는 피한다.

  ㅅ. 간 질환 : NSAIDS와 COX-2 선택적 억제제, 콜히친은 피한다.

 

3. 급성 통풍발작을 예방하기 위한 약물치료

  1) 치료 목적

  ULT를 하면서 발생될 수 있는 요산의 이동발작(mobilization flare)를 막고자 함이다.

  2) 치료 용법

  ULT 시작과 동시에 시작하거나 ULT 시작 직전에 시작한다.

  ㄱ. 1차 예방치료

  저용량 콜히친 (0.6mg 알약을 하루 한 번 또는 두 번 복용)을 사용하거나 저용량의 NSAID를 위장관계 부작용을 고려하여 양자펌프억제제와 함께 사용한다.

  ㄴ. 2차 예방치료

  1차 예방치료제인 콜히친이나 NSAID에 부작용이 발생되거나 효과가 없거나 다른 이유로 사용하기 힘든 상황이라면 2차 예방치료제로 저용량의 프레드니솔론을 하루 10 mg 이하로 사용할 수 있다.

  3) 지속 기간

  ULT를 하면서 통풍발작 예방치료를 함에도 불구하고 통풍의 증상이나 징후가 지속적으로 나타난다면 통풍발작 예방치료를 지속해서 해야만 하지만 통풍의 증상이나 징후가 없다면 적어도 6개월간 예방치료를 유지해야 하는 것을 권장한다. 다만 통풍 결절이 없는 환자라면 3개월 동안만 예방치료를 유지해도 좋다.

  3) 콜히친 부작용

  구역, 구토, 설사, 복통 등의 위장관계 부작용과 무과립구증, 백혈구감소증, 재생불량성 빈혈, 혈소판감소증 등으 골수독성, 근육통, 무력감, 횡문근융해증 드으이 근육병증, 말초신경병증 등이 나타날 수 있다. 이러한 부작용은 투여 용량에 비례해서 나타나므로 주의해서 사용해야 한다.

 

D. 통풍환자에서의 ULT

 

1. ULT 용법

  1) 신체검사 또는 영상검사를 통해 통풍 결절이 있는 것으로 확인되고, 급성 통풍발작이 1년에 2회 이상 발생되면 통풍으로 확인될 수 있으며 이런 환자들에게는 약물을 이용한 ULT를 시행하여 혈청 요산 농도를 최소한 6mg/dL 이하로 유지해야 한다.

  2) 만져지는 통풍결절이 있는 경우

  이런 환자의 통풍의 증상과 징후를 개선하기 위해서는 요산 농도를 통상 5mg/dL 이하로 유지하는 것이 권장된다.

  3) 1차 ULT 약제

  allopurinol이나 febuxostat과 같은 xanthine oxidase inhibitor (이하 XOI)를 사용할 수 있으며 만약 XOI에 부작용이 있거나 사용금기라면 probenecid 또는 benzbromarone을 1차로 대신 사용할 수 있다.

  4) Allopurinol

  보통 시작 용량은 하루 50mg 또는 100mg으로 한다. 신장기능이 나쁜 환자에게는 하루 50mg으로 시작한다. 그런 후 2주에서 5주 간격으로 용량을 점차 올려서 치료 목표가 되는 혈청 요산 농도까지 증량한다. 신장기능의 이상이 있다 하더라도 환자에 대한 교육과 적절한 약물 독성에 대한 모니터링이 가능하다면 하루 300mg으로 이상까지 올려서 사용할 수 있다.

  5) Febuxostat

  한국의 심평원에서는 febuxostat을 allopurinol에 효과가 없거나 부작용이 생긴 경우 2차 약물로 사용하도록 그 사용을 제한하고 있지만 비용대비효과 면에서 볼 때 febuxostat을 1차 ULT 약물로 사용하는 것이 합리적이라고 생각한다. 

  초기 용량은 매일 40mg 또는 80mg을 사용할 수 있다. 저자들의 경험으로는 하루 40mg으로도 충분히 목표에 도달할 수 있으므로 40mg을 사용해도 되리라 생각한다.

 

2. 요산배설촉진제

  1) Probenecid

  미국에서는 1차 선택제로 사용하지만 한국에서는 효과가 그리 충분하지 않고 신장기능이 저하되어 있는 환자에게 쓸 수 없기 때문에 거의 사용하지 않는다.

  2) Benzbromarone

  대부분 요산 강하 효과가 더 좋고 특별한 부작용의 국내 보고가 없는 benzbromarone을 1차 요산배설촉진제로 많이 사용하고 있다. 하지만 미국에서는 심한 간독성이 보고되어 FDA에서 인정받지 못하였기 때문에 이를 사용할 수 없다.

  3) 요로결석의 병력

  이런 환자에게 요산배설촉진제를 1차 약물로 사용하지 말아야 한다.

  요산배설촉진제를 사용하기 전에 소변 요산 농도 측정을 권장한다. 소변 요산 농도가 증가되는 것은 요산의 과형성을 반영하는 것이므로 이런 경우에는 요산배설촉진제를 사용하지 않는 것이 좋다. 요산배설촉진제를 사용하는 경우는 지속적으로 소변 요산 농도를 모니터링 해야 한다. 소변의 산성도가 낮을 경우에는 소변의 알칼리화를 고려하고 충분한 수분 섭취를 하게 하는 것이 요로결석을 예방하는데 도움이 된다.

 

3. 혈청요산 농도의 추적관찰

  통풍 발작이 자주 발생한다면 혈청 요산 농도를 수시로 측정을 해서 ULT의 종류와 용량을 보정해야 한다. 하지만 환자의 상태가 발작이 없이 지속적으로 안정을 유지한 상태라면 3~6개월마다 정기적으로 요산 농도와 간기능, 신장기능을 측정하여 부작용 발생을 감시하고 약물의 용량을 치료 목표치에 맞추어 적절히 조절할 것을 권장한다.

 

출처 - 한국인 맞춤형 통풍 치료 지침 - 송정수, 전재범